logo logo-center Карта сайта
Search



     
 

Плакаты,
изданные в нашей поликлинике





  
 



ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ
УВД Брестского облисполкома
по вопросам сообщений
о фактах любых
противоправных действий :
8 (0162) 20 08 16 -
круглосуточно

 

 


 



 


 




Версия для слабовидящих · Основной дизайн

4. Инсулинотерапия; виды инсулинов.

Сахарный диабет – это хронически повышенный сахар в крови. Если уровень сахара в крови постоянно остается в норме, то сахарный диабет из болезни превращается в особый образ жизни. При первом типе  сахарного диабета в поджелудочной железе не происходит выработки инсулина, поэтому возникает необходимость вводить этот белковый гормон в инъекциях.
Инсулин помогает сахару из крови попасть внутрь клетки, поскольку сахар необходим клеткам в качестве источника энергии. Если в крови повышен уровень сахара, значит, клетки организма голодают и не могут нормально выполнять свои функции. Вследствие этого развиваются различные осложнения сахарного диабета. При адекватной инсулинотерапии уровень сахара в крови практически постоянно находится в пределах нормы, и осложнения не развиваются.
Каждый человек – это индивидуальность, которой присущ определенный образ жизни, поэтому и дозировки инсулина должны быть сугубо индивидуальны. Кроме того, каждый день жизни любого человека не похож на предыдущий, соответственно дозировки инсулина не могут каждый день быть одинаковыми. То есть не образ жизни должен подгоняться под схему инсулинотерапии, а схема инсулинотерапии должна соответствовать образу жизни человека.
Виды инсулинов.
По происхождению различают животные и человеческие инсулины. Впервые инсулин был получен Бантингом и Бестом из поджелудочной железы собаки. В дальнейшем начались поиски более подходящего для человека вида инсулина. Наиболее близким к человеческому инсулину из всех животных инсулинов оказался свиной. Инсулины разных видов животных отличаются друг от друга тем или иным количеством аминокислот. Чем меньше этих отличий, тем более подходит инсулин для людей.
Так, например, свиной инсулин отличается от человеческого только одной аминокислотой, следовательно, из животных инсулинов именно он является наиболее подходящим для человека.
С начала 80-х годов научились производить и человеческий инсулин. Делается это методом генной инженерии. В ДНК определенного вида бактерий пересаживается ген человеческого инсулина, и бактерия становится «заводом» по производству инсулина. Потом этот инсулин очищается и используется пациентом.
Почему бы всем пациентам не начать применять только человеческий инсулин? Надо ли стремиться непременно перейти на человеческий инсулин?
Надо помнить, что замена одного инсулина приводит к изменению привычных дозировок и должна производиться под контролем врача или в условиях стационара.
При применении человеческого инсулина чувство гипогликемии развивается на более низких дозах и симптомы гипогликемии «смазаны». Для предотвращения тяжелых гипогликемий при переходе на человеческий инсулин в первое время необходим более тщательный самоконтроль. Множество пациентов с сахарным диабетом во всем мире применяют свиной инсулин и при этом не страдают от осложнений сахарного диабета, поскольку дозы подобраны адекватно. Для гипогликемического действия инсулина гораздо важнее правильно подобранная и умело корригируемая в зависимости от обстоятельств дозировка, чем его происхождение.
Поскольку главное качество инсулина, необходимое пациенту с сахарным диабетом – это снижение уровня сахара в крови, во всем мире считается, что для пациента с сахарным диабетом важнее всего не происхождение инсулина, а правильная его дозировка, помогающая поддерживать нормальный уровень сахара в крови в течение суток.
Тем не менее, к назначению человеческого инсулина существуют определенные показания: впервые выявленный диабет у детей, беременность, липодистрофии, невосприимчивость к другим видам инсулинов, диабетические осложнения.
По степени очистки.
По степени очистки инсулины делят на неочищенные (перекристаллизованные) и очищенныеоднокомпонентные.
Но все же  - для пациента с сахарным диабетом важнее не степень очистки инсулина, а правильная его дозировка.
По длительности действия  инсулины делят на короткие, среднего действия и длительного действия.
Если пациент с сахарным диабетом будет использовать только инсулин короткого действия, то инъекции придется делать чуть ли не каждый час, что неприемлемо.
Короткий и длинный инсулины отличаются по внешнему виду: «короткий» - прозрачный, а «длинный» - мутный. Надо помнить, что «короткий» инсулин тоже может помутнеть – это означает, что он испорчен, и использовать его нельзя.
Чтобы инсулин стал «длинным», в короткий инсулин добавляют специальные вещества: пролонгаторы. Они придают мутность инсулину длительного действия. Существуют различные виды пролонгаторов (белки или кристалл хлорида цинка).
Действие пролонгаторов заключается в том, что на их молекулах оседают молекулы инсулина, поэтому всасывание инсулина в кровь из кожи происходит гораздо медленнее, что позволяет создать «фон» действия инсулина, имитируя  работу поджелудочной железы.
У некоторых пациентов пролонгаторы, входящие в состав инсулина длительного действия могут вызывать аллергическую реакцию. Это бывает достаточно редко. В случае возникновения такой реакции врач, после обследования, назначит Вам инсулин с другим видом пролонгатора.
Простой или короткий инсулин.
Начало действия
 – через 15 – 30 минут. Всасывание из кожи начинается немедленно, но необходимо некоторое время, чтобы был заметен эффект. Инсулин имеет дозозависимый эффект: чем больше доза введена, тем медленнее происходит всасывание.
При необходимости ввести сразу большую дозу инсулина необходимо произвести несколько инъекций или выполнить одну инъекцию при помощи особой техники: с поворотом иглы.
Максимум действия наступает через 1,5-2 часа в дозе 10 ЕД (вследствие дозозависимого эффекта, если вся доза сделана в одну инъекцию).
Окончание действия через 4-5 часов в дозе до 10 ЕД; через 5-6 часов в дозе 11-20 ЕД.
Применение: 
Инъекция перед каждым приемом пищи, содержащей усваиваемые углеводы, рассчитывается исходя из количества съедаемых ХЕ.
Дополнительная инъекция на высокий сахар.
В носимых дозаторах инсулина происходит постоянная «подколка» в небольших дозах.
Примеры: Хумалог, Илетин П, Актропид, Инсулрап, Хоморап.
Инсулины среднего действия.
Начало действия: через 1,5-2 часа.
Максимум действия: через 4-5 часов.
Окончание действия: через 10-11 часов, но не более даже в большой дозе. Эти инсулины относят к коротким,  поскольку у них схожая длительность действия, и поскольку «средние» инсулины не перекрывают сутки даже за две инъекции, поэтому не могут быть использованы, как длинные. 
Применение: тоже, что и у инсулина короткого действия. Эти инсулины предпочитают люди, которые не завтракают дома, но не желают делать инъекции на работе. Например, человек, который постоянно завтракает на работе в одно и тоже время, может сделать себе дома инъекцию в семь часов инсулина среднего действия, но в этом случае он обязательно должен поесть не позднее 11 часов. Если завтрак не состоится в положенное время, то у пациента возникнет гипогликемия. Если завтрак состоится вовремя, но будет содержать большее число ХЕ, то у пациента повысится сахар в крови. С этой точки зрения все-таки удобнее пользоваться инсулинами короткого действия, поскольку их можно вводить непосредственно перед приемом пищи, и пациент всегда может изменить и время, и количество пищи, согласно обстоятельствам.
Примеры: Семиленте МС, Семиленте НМ, Семилонг.
Инсулины длительного действия.
Начало действия: через 3-4 часа.
Плато: через 6-12 часов.
Окончание: не более чем через 14-16 часов, даже в большой дозе.
Если вводить инсулины длительного действия один раз в сутки, то потребуется большая доза и возникнет высокая концентрация инсулина в крови («горб»), во время которого будет гипогликемия. А после окончания действия возникнет гипергликемия. Если повысить дозу, то «горб» (гипогликемия) сдвинется на более позднее время. Чтобы избежать передозировки инсулина, необходимы 2 инъекции инсулина длительного действия в сутки, которые должны перекрывать друг друга, иначе в промежутках между инъекциями будет возникать гипергликемия.
Применение: Для усвоения углеводов, выбрасываемых печенью (создание фона).
Примеры: Илетин ПН, Хумулин Н, НПХ, Протофан, Монотард МС, Монотард НМ, Ленте, Хомофан.
Инсулины ультрадлинного действия.
Начало действия: через 6-8 часов.
Плато: 10-16 часов (в обычной дозе).
Окончание: не более 26 часов, даже в большой дозе. Нельзя делать одну инъекцию в сутки.
Когда мы вводим большую дозу инсулина ультрадлинного действия, то отсутствует «плато» действия, вместо него получается «горб». Этот «горб» указывает на то, что в этот момент пациент должен принять определенное количество углеводистой пищи, иначе будет гипогликемия. Происходит привязка ко времени и к количеству принимаемой пищи. Поэтому желательно разбить дозу на две.
Примеры: Илетин П, Хумулин Н, Ультратард МЕ, Ультралонг, Ультраленте, Ультратард НМ.
Многопиковые (предварительно смешанные) инсулины.
В этих инсулинах в определенных пропорциях смешаны длинный и короткий инсулины, и график их действия представляет собой не гладкую кривую, а кривую, на которой имеются дополнительные пики. Их употребление имеет свои преимущества и недостатки. При их применении отпадает необходимость делать две инъекции («короткого» и «длинного» инсулинов) перед завтраком и (или) ужином, так как они вводятся в смеси через одну иглу. Но при этом обед должен быть в строго определенное время и включать строго определенное количество ХЕ.
При необходимости изменить дозировку «короткого» инсулина мы не можем не затронуть дозу «длинного». Для того чтобы пациент, который пользуется такими инсулинами, имел возможность изменять дозировки, существуют наборы одноразовых шприц-ручек. Каждая из них помечена определенным значком-символом, который указывает на определенную пропорцию инсулинов короткого и длинного действия, смешанных в этой ручке. Выбирая ручку с той или иной пропорцией инсулинов короткого и длинного действия, можно поменять дозировку только «короткого» инсулина, не затрагивая при этом дозировку «длинного». Такая инсулинотерапия непривычна для нас, но в Европейских странах эти инсулинов употребляются у детей, подростков и молодых людей с сахарным диабетом.
Примеры: Хумулины (Эли Лилли): М1, М2, М3, М4, актрофан.
Традиционная инсулинотерапия (ТИТ).
Такой тип инсулинотерапии назначают в настоящее время большинству пациентов. Ее принцип: утром делается «короткий» и «длинный»  инсулин, перед ужином - «короткий», а перед сном - «длинный».
Утренний «короткий» инсулин способствует усвоению углеводов, поступивших в организм во время завтрака; утренний «длинный» инсулин создает фон в течение дня (усвоение углеводов, выбрасываемых печенью). Кроме того, утренний «длинный» инсулин идет на усвоение углеводов, поступивших в организм во время обеда.
Такой вид инсулинотерапии имеет существенный недостаток: обед должен быть съеден в строго определенное время и содержать строго определенное количество ХЕ.
Если обед состоится раньше или будет содержать большее количество ХЕ, чем полагается, то возникнет гипергликемия. Если обед запаздывает, или во время обеда будет съедено меньшее количество ХЕ, то возникнет гипогликемия, что тоже нежелательно. При таком типе инсулинотерапии достигнуть компенсации может только человек, который будет соблюдать строжайший режим, несмотря на изменяющиеся обстоятельства. Но таких людей очень немного.
Все остальные придерживаются в своей жизни более гибкого расписания: едят, когда хочется и столько, сколько хочется. Кроме того, на снижение или повышение уровня сахара в крови могут влиять и некоторые другие факторы: инфекционные заболевания, дополнительные физические нагрузки.
Многие пациенты и родители заболевших детей в первое время бывают ужасно измучены резким изменением образа жизни. Режим традиционной инсулинотерапии создает, таким образом, не только чисто физические трудности пациентам и их близким, но и изменяет их психологическое равновесие.
Где же выход? Выход есть. Во всем мире большинство пациентов практикуют другой тип инсулинотерапии.
Интенсифицированная инсулинотерапия (ИИТ).
При этом типе инсулинотерапии утренняя доза длинного инсулина уменьшается: «горб» исчезает. Теперь утренний длинный инсулин предназначен только для того, чтобы усваивать тот сахар, который поступит в кровь из печени. А как же быть с обедом? Перед обедом Вы сделаете дополнительную инъекцию инсулина (короткого): непосредственно перед едой, тога, когда захотите есть. Время для обеда Вы можете выбрать сами,  равно как и количество ХЕ, которые Вы съедите во время обеда. 
Вы можете сделать себе перед обедом необходимую дозу инсулина короткого действия, в зависимости от того, что именно Вы пожелали съесть, какое количество ХЕ содержит выбранная Вами пища. Даже в том случае, если Вы пропустите обед, ничего страшного не произойдет, Вы просто не станете делать обеденный «короткий» инсулин. Тем не менее, следует равномерно распределять ХЕ в течение суток. Разбейте прием пищи на три основных: завтрак, обед и ужин и три дополнительных: второй завтрак, полдник и второй ужин. Это стабилизирует работу печени.
Основное отличие ИИТ состоит не в том, что появляется дополнительная инъекция инсулина короткого действия перед обедом, а в том, что с инсулина длительного действия  снимается не свойственная ему «болюсная» функция – «длинный» инсулин не используется для усвоения углеводов, поступивших в организм с пищей.
При помощи ИИТ моделируется работа здоровой поджелудочной железы, которая выбрасывает в кровь инсулин тогда, когда человек ест, и ровно столько, сколько требуется для усвоения съеденной пищи. Снимаются и психологические проблемы: можно отправляться в гости, принимать пищу тогда, когда хочется есть, и съедать при этом столько, сколько требует организм в зависимости от ситуации.
Доказано, что применение ИИТ предупреждает развитие отдаленных последствий сахарного диабета. Но ИИТ требует от пациента более строгого самоконтроля. При этом типе инсулинотерапии более вероятно развитие гипогликемии. Поэтому надо непременно измерять уровень сахара в крови непосредственно перед каждым приемом пищи. Это важно для расчета дозы инсулина короткого действия.
Хранение инсулина.
Инсулин должен храниться в холодильнике на нижней полке. Тот флакон инсулина, которым Вы пользуетесь в данный момент, может сохраняться при комнатной температуре.
Нельзя допускать замерзания инсулина.
Перед уколом инсулин следует слегка нагреть (если Вы достали его из холодильника). Для этого достаточно минуту или две потереть ампулу между ладонями.
Перед уколом Вы должны правильно набрать инсулин в шприц. Делается это вот в таком порядке:

Оттяните поршень шприца на столько делений, сколько Вам понадобиться длинного (мутного) инсулина. Введите воздух из шприца во флакон с мутным инсулином. Выньте шприц.
Оттяните поршень шприца на столько делений, сколько Вам понадобиться короткого (прозрачного) инсулина. Введите воздух из шприца во флакон с коротким инсулином. Не вынимая шприц наберите необходимое количество инсулина.
Наберите необходимое количество длинного инсулина из первого флакона.
Выпустите из шприца пузырьки воздуха.
Если у Вашего шприца игла съемная, то Вы можете сначала сделать инъекцию короткого инсулина (прозрачного), а затем, оставив иглу под кожей, набрать в шприц длинный (мутный) инсулин и ввести его, подсоединив шприц к игле.
Прежде чем начнете делать инъекции, узнайте у врача, можно ли смешивать между собой те инсулины, которые он Вам выписал. Как правило, не рекомендуется смешивать между собой цинксодержащие инсулины и «короткие» инсулины. Так же избегают попадания длинного инсулина с пролонгатором во флакон с «коротким» инсулином. В этом случае «короткий» инсулин превращается в «длинный».
Не бойтесь делать укол!
Боль при уколе возникает в первую секунду от растяжения кожи, а не от самого прокола. Именно в тот момент, когда кожа натягивается под давлением иглы, возникает боль. Поэтому этот момент надо сделать как можно более кратким. Чем решительнее и резче Вы сделаете укол, тем менее болезненным он будет.
Растяните кожу перед уколом. Если Вы собираете кожу в складку, то укол следует делать не в складку, а в ее основание, туда, где кожа растянута. Обычно пациенты делают укол в складку кожи, от чего он становится более болезненным – это самая распространенная ошибка.
Инсулиновые иглы отличаются по калибру. Толщину иглы можно узнать по номеру. В настоящее время используют иглы с номерами от 20 до 30. Чем больше номер, тем тоньше игла, и тем менее болезненен укол. Имеет значение также и угол заточки иглы.
Не следует обрабатывать кожу спиртом!
Настоящей стерильности Вы не достигнете. Кожа имеет неровную поверхность, и микроорганизмы живут в углублениях кожи, куда спирт не проникает. У современных шприцов и шприц-ручек игла настолько тонкая, что риск попадания инфекции крайне мал, если человек соблюдает правила личной гигиены и принимает душ, по крайней мере, один раз в день.
Отрицательных моментов имеется много. Если спирт не высох, а Вы сделаете укол, то спирт может попасть под кожу. При этом часть инсулина может быть разрушена и доза окажется меньшей. Кроме того, повышается риск развития липодистрофий. При использовании спирта укол может быть болезненным. Если Вы все-таки предпочитаете пользоваться спиртом, то подождите, пока спирт высохнет, и только тогда делайте укол.
Правильно вводите инсулин!
Инсулин вводится подкожно. Следите за тем, чтобы инсулин не был сделан в кожу (появится «лимонная корочка»). Чтобы сделать укол правильно, угол наклона иглы должен составлять 45 градусов.
В какие места следует делать инъекции инсулина?
Таких мест несколько: живот, область под лопатками, внешняя сторона бедра, ягодицы, плечо.
«Короткий» инсулин лучше делать в живот, а «длинный» в плечо или бедро. В таком случае действие инсулина наиболее оптимально.
Выбор места инъекции может быть связан с уровнем сахара в крови, поскольку из различных мест инсулин всасывается по-разному.
Быстрее всего всасывание инсулина идет из живота, а медленнее всего из бедра. Это значит, что при высоком уровне сахара в крови перед едой лучше сделать укол в живот, а не в бедро. Но если Вы сделаете инсулин в бедро, а потом полчаса будете крутить педали велотренажера, то инсулин всосется очень быстро. Для достижения такого же эффекта можно приложить к месту укола теплую грелку, но у детей не следует это делать часто, чтобы не привлекать внимание ребенка к уколу. Лучше пускай он побегает или поприседает после укола в бедро.
При уколах в живот можно использовать  всю поверхность живота; не используется только участок шириной 3 – 4см. по средней линии живота. Расстояние между уколами должно быть 3 – 4 см., то есть надо чередовать правую и левую половины живота.
Дозировки инсулина.
Существует ряд правил в изменении дозирования инсулина в зависимости от ситуации. Изменять дозы инсулина, не имея средств самоконтроля, нельзя. Вы постоянно должны контролировать уровень сахара в крови не реже 3 – 4 раз в сутки.

Причины повышенного сахара в крови:
- недостаточно инсулина;
- много ХЕ;
- снижение обычной интенсивности физической нагрузки;
- инфекционное заболевание;
- употребление гормональных препаратов, некоторых других лекарств.
Повышение уровня сахара в крови можно предотвратить, если помнить об этих причинах и изменять дозировки инсулина до того, как уровень сахара в крови выйдет за пределы нормы.
АЦЕТОН. Ацетон появляется в крови и в моче тогда, когда уровень сахара в крови повышается до 14,5 – 16 ммоль/л или в моче обнаруживается 3% сахара. При получении таких показателей Вы обязательно должны проверить мочу на содержание в ней ацетона.
В моче может определяться и «голодный» ацетон – после гипогликемии.
Если сахар в крови выше 16 ммоль/л и в моче обнаружен ацетон, то немедленно необходимо сделать 20% от суточной дозы коротким инсулином (учитываем и короткий, и длинный инсулин).
ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА. Если Вы заметили у себя повышение температуры тела, немедленно определите уровень сахара в крови. Необходимо сразу сделать инъекцию короткого инсулина, составляющую 10% от общей суточной дозы. Пока температура тела будет оставаться повышенной, Вы должны перед каждым приемом пищи делать себе дозу инсулина, состоящую из двух компонентов: на ХЕ + 10% на высокую температуру. Если Вы пропустили начало повышения температуры, и у Вас сахар в крови повысился настолько, что в моче появился ацетон, то Вы должны действовать по первому правилу – правилу изменения дозы на ацетон. 
ВЫСОКИЙ САХАР В КРОВИ. Уровень сахара в крови может повышаться по разным причинам. Если сахар в крови повышен вследствие высокой температуры, то в силу вступает второе правило.
Если уровень сахара равен 10 ммоль/л, то Вам необходимо сразу же сделать себе одну единицу короткого инсулина. Далее на каждый следующий ммоль/л Вы прибавляете по одной единице короткого инсулина:
11 ммоль/л – 2 ЕД
12 ммоль/л – 3 ЕД
13 ммоль/л – 4 ЕД
14 ммоль/л – 5 ЕД.
Если в моче появился ацетон, то в силу вступает первое правило.
Это правило несколько видоизменяется, если у Вас уже имеются осложнения, или в том случае, если Вы беременны. Вы должны контролировать уровень сахара в крови не менее 7 раз в день для того, чтобы беременность протекала успешно. Для Вас верхним порогом нормального уровня сахара в крови будет 7,8 ммоль/л.
Такой верхний порог уровня сахара в крови называется целевым пределом. Если целевой предел равен 8 ммоль/л, то с этого уровня сахара в крови и начнется отсчет: 8 ммоль/л – 1 ЕД, 9 ммоль/л – 2 ЕД, ит.д. Помните про ацетон.
Вы должны уметь регулировать поступление инсулина в кровь и при помощи смены места инъекции: если сахар высокий, то укол надо сделать в живот, откуда инсулин быстрее всасывается в кровь. Если уровень сахара перед едой низок, то инсулин лучше сделать в бедро, откуда он всасывается медленнее. В некоторых ситуациях можно делать несколько уколов, используя различные места инъекций.
При использовании этого правила надо помнить, что дополнительная доза инсулина не должна превышать 20% от суммарной суточной дозы. 
Инсулин и ХЕ.
Инъекцию на усвоение ХЕ следует делать за 15 – 30 минут до приема пищи. Если уровень сахара в крови высокий, то следует сделать инъекцию на высокий сахар и подождать 30 – 40 минут, чтобы уровень сахара снизился. Перекусите пищей, не содержащей ХЕ (капуста, огурцы). Вы должны помнить про дозозависимый эффект инсулина. Не следует делать в одно место инъекции больше 20 ЕД короткого инсулина. Если Вы предполагаете много съесть, то делайте две инъекции, или одну с поворотом иглы.
В среднем на 1 ХЕ человеку требуется приблизительно 2 ЕД «короткого» инсулина. Но это количество может изменяться в зависимости от сезона, времени суток, образа жизни, индивидуальных особенностей.
Утром у пациента сахар в крови в пределах нормы (7,1 ммоль/л). На завтрак он съест 4 ХЕ. Для того, чтобы они усвоились, он сделал себе 8 ЕД короткого инсулина (о длинном мы не говорим, так как он только создает фон). Измерив сахар крови перед обедом, пациент убедился, что сахар крови находится в пределах нормы (6,2 ммоль/л). Это и есть правило зацепки за два хороших сахара. Короткий инсулин, который пациент себе сделал перед завтраком, полностью усвоил те ХЕ, которые он съел на завтрак. Этот инсулин называют инсулином действия, так как именно он «работает» на усвоение ХЕ, поступивших в организм во время завтрака.
Вы должны управлять Вашим диабетом так, чтобы колебания уровня сахара в крови между приемами пищи не превышали 1,5 – 2 ммоль/л.
Инсулин – Ваш друг. Если Вы научитесь его правильно дозировать в зависимости от той или иной конкретной ситуации, то он поможет Вам избежать осложнений, связанных с сахарным диабетом.
Помните, что уровень сахара в крови подвержен постоянным колебаниям. Его содержание меняется в зависимости от времени суток, времени года, зависит от месячного цикла женщин. Постоянно следя за колебаниями уровня сахара в крови, Вы легко установите те дни, когда уровень сахара в крови у Вас повышается или понижается больше обычного. Если такие дни повторяются с постоянным интервалом, то Вы можете подстраиваться под внутренние изменения своего организма при помощи уменьшения или увеличения дозировок инсулина в эти дни. Например, у большинства пациентов с сахарным диабетом дозы инсулина снижаются осенью и возрастают весной. Утром организму требуется больше инсулина короткого действия, а вечером для усвоения такого же количества ХЕ – меньше. Физические и эмоциональные нагрузки тоже оказывают влияние на изменение уровня сахара в крови.
Правило короткого инсулина.
Доза короткого инсулина состоит из двух составляющих – доза на усвоение ХЕ + доза на снижение высокого сахара в крови, причем каждая их этих составляющих может быть равна нулю.
Допустим, перед приемом пищи уровень сахара находится в норме. В этом случае вторая составляющая (на высокий сахар в крови) будет равна нулю, а величина первой будет зависеть от того количества ХЕ, которые Вы употребите в данный прием пищи.
Перед приемом пищи сахар крови повышен (11,4 ммоль/л). В этом случае мы делаем дозу, состоящую из двух компонентов: на снижение высокого сахара (2 ЕД) и на усвоение углеводов, которые поступят с пищей в зависимости от Вашего аппетита.
Если у Вас температура, то дозировка инсулина перед едой должна складываться из двух составляющих: на высокую температуру 10% от суточной дозы (4 ЕД на нашем примере) и на ХЕ – в зависимости от потребности организма.
Если перед приемом пищи сахар крови очень высокий и даже есть ацетон, то переносите прием пищи на более позднее время или примите пищу, не содержащую ХЕ. Но в этой ситуации Вы должны сразу сделать себе инъекцию «короткого» инсулина. Его доза будет зависеть только от уровня сахара в крови (температуры или наличия ацетона в моче), а первая составляющая (на ХЕ) будет равна нулю.
Дозировка инсулина в зависимости от физической нагрузки.
Главное: при физической нагрузке повышается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, а значит, есть вероятность развития гипогликемии, если дозировки останутся прежними.
При кратковременной физической нагрузке (урок физкультуры, плавание в бассейне, непродолжительная тренировка) изменять дозы инсулина не стоит. Гораздо удобнее воспользоваться другим правилом: перед физической нагрузкой и через каждые полчаса в течение нее надо съедать по одной ХЕ, не компенсируя ее инсулином.
При длительной  физической нагрузке снижаются дозы и длинного, и короткого инсулина на 10 – 50% в зависимости от ее длительности интенсивности.
Изменение дозировок длинного инсулина.
При режиме ТИТ, который мы обсуждали, доза длинного утреннего инсулина достаточно велика, поскольку пик ее действия должен приходиться на обеденное время. Но недостатком этого вида инсулинотерапии является то, что пациент фиксирован ко времени приема пищи и к ее количеству. Это неудобно для людей, которым трудно изо дня в день придерживаться строгого режима дня (а таких людей большинство). Гораздо удобнее режим ИИТ. При режиме ИИТ мы придерживаемся следующего правила: доза длинного инсулина должна быть настолько мала, чтобы в середине своего действия не вызывать гипогликемии и настолько велика, чтобы к моменту окончания действия не допустить гипергликемии на диете, не содержащей ХЕ. Если пациент с сахарным диабетом не употребляет в пищу продукты, содержащие углеводы, то недостаток углеводов в организме возмещается печенью, которая постоянно «поставляет» в кровь глюкозу. Вы уже знаете, что для усвоения этой глюкозы мы используем инсулин длительного действия. Начало действия этого инсулина – через 3 часа после инъекции, а окончание – через 14 часов.
Если между двумя уколами «длинного» инсулина пройдет больше 14 часов, то в течение нескольких часов глюкоза, поступающая в кровь из печени, не будет усваиваться клетками Вашего организма, и уровень сахара в крови возрастает.
Если доза инсулина будет слишком большой, то Вы получите «горб» в середине действия инсулина. Если доза будет слишком велика, а Вы не съедите вовремя положенного количества ХЕ, то сахар крови сильно понизится, и возникнет гипогликемия.
Некоторые пациенты думают, что, не употребляя или ограничивая углеводистую пищу, они могут снизить дозировки инсулина. Запасы глюкозы в печени ограничены: если Вы не употребляете углеводистую пищу, эти запасы быстро истощаются, и развивается тяжелая гипогликемия. Помните об этом и употребляйте в пищу достаточное количество углеводов, не забывая компенсировать их при помощи «короткого» инсулина.
Дозу длинного инсулина можно подобрать, ориентируясь на ночную гликемию, поскольку ночью мы не делаем себе уколов «короткого» инсулина и не употребляя ХЕ. Следовательно, уровень сахара в крови в ночное время определяется только работой печени и действием длинного инсулина. Если в течение ночи и утром сахар в крови остается в норме, значит доза ночного «длинного» инсулина подобрана верно.
Дозы «длинного» инсулина нуждаются в корректировке в ряде случаев. 
1) 
Утром сахар крови повышен после ночной гипогликемии. В этом случае доза ночного длинного инсулина оказалась слишком велика. Ночью возникла гипогликемия. На снижение уровня сахара в крови отреагировала печень – в кровь поступило большое количество углеводов, которые не были усвоены инсулином. К утру сахар в крови оказался повышенным. Если такая ситуация повторяется три ночи подряд, то надо уменьшать ночную дозу длинного инсулина на 10%. Ночью сахар крови не должен опускаться ниже 4 ммоль/л, поскольку на такое понижение уровня сахара печень реагирует выбросом глюкозы в кровь, и уровень сахара повышается. Утром сахар в крови повышен вследствие недостатка ночного инсулина длительного действия.
2) Повышен сахар в крови в течение всей ночи, поскольку доза вечернего длинного инсулина оказалась недостаточной. В этом случае надо увеличить дозу ночного длинного инсулина на 10%.
3) Часто уровень сахара в крови с утра оказывается повышенным вследствие явления «утренней зари». Примерно в 5 – 7 часов утра начинают действовать контринсулярные гормоны, которые усиливают выброс глюкозы из печени и этим как бы «мешают» действию инсулина.
Чтобы исправить эту ситуацию, Вы можете вставать пораньше с утра, чтобы инъекцией инсулина предотвратить появление гипергликемии.
Вы можете перехитрить природу, делая инъекцию вечернего длинного инсулина позже на один-два часа или непосредственно перед сном. Тогда гипергликемия будет приходиться не на 4 – 6, а на 8 часов утра, когда Вы уже проснулись и собираетесь делать укол инсулина. Можно поступить по-другому: использовать вечером ультрадлинный инсулин, который будет действовать дольше и предотвратит утреннюю гипергликемию.
Конечно, изменять дозы инсулина можно только в том случае, если какая-либо из описанных ситуаций повторялась в течение 3 дней подряд, поскольку колебания сахара в крови могут быть вызваны и другими, временными причинами, при которых изменения дозировок не требуется.
Чтобы различить эти ситуации эти три ситуации, Вы должны измерять уровень сахара в крови перед сном, около 3 часов ночи и утром. В первой ситуации Вы обнаружите гипогликемию около 3 часов ночи, во второй – повышение уровня сахара в крови в течение всей ночи, в третьей – уровень сахара ночью будет в норме, а гипергликемия будет приходиться на ранние утренние часы.
Какие-либо внутренние причины (месячный цикл у женщин) могут вызывать изменения уровня сахара в крови в любое время суток.
Если в течение 3-х дней подряд в одно и тоже время уровень сахара в крови «беспричинно» сильно снижается или повышается, то необходимо снизить или увеличить на 10% дозу инсулина действия.
Инсулин действия – это тот инсулин, который в данный момент «работает» на снижение уровня сахара в крови. После еды в течение 2 – 3 часов сильнее работает «короткий» инсулин. Если перед приемом пищи уровень сахара в крови был в норме, а через 2 – 3 часа после еды повысился, значит, доза короткого инсулина перед едой была недостаточной. В течение ночи инсулином действия будет «длинный» инсулин, который Вы сделали себе вечером.
Особые случаи изменения дозировок инсулина.
Перелет на самолете. При смене часовых поясов необходимо корректировать дозы инсулина. При перелете с востока на запад день становится длиннее, поэтому может понадобиться дополнительная доза инсулина.
При утреннем перелете с запада на восток продолжительность дня сократится. Поэтому следует сократить дозу «длинного» инсулина перед утренним приемом пищи (если вводите «длинный» инсулин два раза в сутки).
Запомните, что все цифры мы приводим для людей со средней массой тела около 70кг. Если Ваш вес меньше (дети) или намного больше, то стоит пересмотреть эти цифры для себя. Помните, что все люди разные. Ищите свои правила и дозировки инсулина. Самый главный помощник в этом поиске – Ваш ежедневный неоднократный контроль над уровнем сахара в крови и записи в дневнике самоконтроля.
Помните: изменять дозы инсулина можно только в том случае, если Вы ежедневно неоднократно контролируете уровень сахара в крови. Правильность Ваших действий будет подтверждаться нормальным уровнем сахара в крови, не подверженным слишком большим колебаниям.

 Лечение инсулином назначает врач. Он для каждого больного выбирает тот или иной препарат с учетом особенностей его действия, тяжести заболевания, наличия и выраженности осложнений, сопутствующих заболеваний и др.